ISBN

9789574386192

作者/出版社

*范碧玉/范碧玉/合記*

出版年代/版次

2021/4

重量：1.3kg 　頁數：591  裝訂：平裝　開數：26*19cm　印刷：單色

簡介

隨著醫療科技與電子病歷的發展，近年來病歷管理的內容已有很大的轉變，但不管如何改變，病歷管理的核心價值都是一樣的，就是要提供最優質的健康與病歷資訊給醫療照護決策者作參考，以提升醫療照護品質。第四版針對各章節內容都重新逐一審視與修正，並予更新與補強，尤其在醫學資訊、電子病歷、醫療照護資料庫及醫療業務統計等相關章節，增添許多最新的知識與資訊，使本書內容更有深度與且更具實用性。

編者序

病歷是病人就醫的診療紀錄，除記錄疾病的資訊外，病歷同時也記載著病人的健康狀況、體檢資料、飲食習慣等資料，所以現在也有將「病歷記錄」稱為「健康記錄」。臨床上所獲得的資料，是非常珍貴且具有價值的，它是醫療機構重要的品質指標，也是醫療機構重要的資產，故有必要由專業的病歷資訊管理人員來管理、保存、維護，並將這些疾病與健康相關資料，轉換成有品質及可利用的資訊。

病歷管理被認為是一門學科或一個專業，已有將近百年的歷史。從傳統的紙本病歷，發展到現在的電腦化或電子病歷時代，病歷管理已轉型到要對整個健康資訊的管理。由病歷管理、病歷資訊管理到健康資訊管理階段，雖然名稱不同，但病歷管理人員的核心價值都是一樣的，就是要提供最優質的健康與病歷資訊給醫療照護決策者作參考，以提升醫療照護品質。

本書之前身為1999年出版的「病歷管理理論與實務」，此書經過幾次的改版，並於2008年重新作較大幅度的增修，將書名改為「病歷資訊管理學」，以因應病歷管理的轉型。「病歷資訊管理學」於2019年第三版編修時，在醫學資訊、電子病歷、醫療照護資料庫及醫療業務統計等相關章節，特別邀請臺灣大學醫學院博士後研究員何德威博士協助執筆，如在電子病歷章節，增加電子病歷資料庫、電子病歷安全管制、臨床決策輔助系統等最新資訊，使本書資訊更新穎，內容更完整。本次為第四版更新，增修了不少新的內容，部分章節架構也做大幅度的調整。

本書共分十八章，包括總論、病歷資訊管理專業、部門組織、病歷結構與內容、病歷檔案管理、病歷內容管理、病歷格式設計、病歷資訊保存、電子病歷、相關法規、倫理規範、疾病分類、醫療照護資料庫、醫療業務統計、資訊管理系統、品質管理、醫院評鑑，及醫療保險支付制度等章節。無論紙本的、電子的，還是混合的病歷，這些內容都是現代病歷資訊管理者必須具有的基本知能。

本書內容有理論的陳述，也有實務的範例，可說理論與實務兼具。在編撰此書時，承臺灣大學生醫電子與資訊學研究所賴飛羆教授，及臺大醫院資訊室尚榮基資訊技術長的大力支持與協助，又蒙美國賓州 Thomas Jefferson University Hospital 劉何麗娥副主任 (Lisa L. Liu)、臺北醫學大學溫信財教授、義守大學郭光明教授、奇美醫院王憲奕主任、彰化基督教醫院賴淑芬主任、新光醫院薛德興襄理、臺中榮總楊昇燦前組長、臺北榮總張晏晏組長、花蓮慈濟醫院陳星助主任秘書及林玲珠主任、高雄阮綜合醫院施驊真前主任、臺大醫院莊秋華主任等諸前輩提供寶貴資料，使本書內容豐富不少，且更具實用性，也增加了本書的可看性，對於他們的熱心支援，在此一併致予最高的謝意。

當今病歷資訊管理正處於重大的變革與轉型時期，病歷資訊管理人員面對此嚴苛的考驗，應及早努力充實自己的專業知識與技能，才能因應時代的洪流，在工作崗位上也才能勝任愉快。本書可作為職場上病歷資訊管理人員充實學識、自我研習的最佳伙伴。

此書應是國內第一本有關病歷資訊管理的本土化專業書籍，可供大專院校及研究所醫務管理、健康產業管理及公共衛生等相關科系教科書之用，亦可作為病歷資訊管理相關證照考試的參考用書。本書的出版，期能對全國病歷資訊管理的專業有所提升，且對入門的學生及實務界的病歷資訊管理人員有所助益。由於個人才疏學淺，書中若有未盡完備與詳確之處，尚期盼學術界與實務界的先進賢達們能不吝賜教並予匡正，則無任感激矣！

范碧玉 謹誌

于國立臺灣大學醫學院附設醫院顧問室

2021年1月5日

目錄

第一章病歷資訊管理總論1

第一節 病歷資訊管理的新理念 3

第二節 病歷的定義與功能 6

第三節 病歷資訊管理的發展 9

第四節 病歷資訊管理實務 14

第五節 國際病歷資訊管理發展趨勢 18

第二章病歷資訊管理專業23

第一節 病歷資訊管理的專業 25

第二節 病歷資訊管理的範圍 26

第三節 病歷資訊管理的專業技能 29

第四節 病歷資訊管理相關的專業團體 35

第五節 病歷資訊管理的專業證照 42

第三章病歷資訊管理部門組織57

第一節 病歷資訊管理部門組織 59

第二節 病歷資訊管理主要業務 68

第三節 病歷委員會組織 69

第四節 病歷資訊管理部門位置 71

第五節 病歷資訊管理部門所需空間 73

第四章病歷結構與記錄內容77

第一節 病歷結構 80

第二節 病歷記錄的型態 84

第三節 病歷記錄規範 85

第四節 主要病歷記錄內容 86

第五節 病歷記錄系統 93

第六節 以問題為導向的病歷記錄(POMR) 95

第七節 POMR病歷記錄實例 103

第八節 POMR病歷記錄評估 107

第五章病歷檔案管理113

第一節 病歷號碼給號系統 115

第二節 病歷歸檔方式 120

第三節 病歷檔案管理型態 126

第四節 病歷檔案設施 127

第五節 病歷檔案作業的管控 130

第六節 病歷歸檔錯誤之防範 134

第七節 病歷分冊問題 135

第八節 病歷檔案管理的發展趨勢 137

第六章病歷內容管理141

第一節 病歷審查的目的 143

第二節 病歷審查的類別 144

第三節 病歷審查方式 149

第四節 未完成病歷之管理機制 151

第五節 病歷內容審查實例 153

第六節 結語 159

第七章病歷格式設計161

第一節 格式設計的重要性 163

第二節 病歷格式委員會 165

第三節 格式設計的基本原則 170

第四節 格式的印製 175

第五節 格式的管控 180

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