重量：0.85kg　頁數：424 裝訂：平裝  開數：26 x 19 cm 　印刷：雙色

主編:范碧玉/洪祖培/黃瑞仁

協同執筆者:王亭貴/李秉穎/吳嘉峰/林峰盛/施景中/郭夢菲/梁蕙雯/黃宗正/譚慶鼎

編者序

病歷是病人重要的診療紀錄，藉由病歷的記載，可得知醫師診治病人的整體心路歷程、治療過程及結果等；病歷亦可作為教學、研究的重要資材；同時也是保險給付與法律訴訟的重要佐證文件；而醫師法及醫療法都有明文規定醫師必須詳實完整的記錄病歷，即醫師有義務且有責任必須要寫好病歷。

從歷年國內醫院評鑑及教學醫院評鑑委員們評核的建議與改善事項中，病歷書寫內容的完整性及記錄品質的提升，是許多醫院共同需加強改善的作業，故如何寫好病歷是各醫院重要的議題。探討病歷未能寫好的原因很多，如醫師診療工作負荷過重，很難有充裕時間寫出周詳的紀錄；另要以非自己母語的英文寫出流利、正確、簡明的病歷，事實上也是極不容易的事。

本書最早的版本係源自於2005年由本人及許清曉、黃勝雄等教授編著的《病歷書寫參考指引」》一書，該書至2007年已出版5刷，是國內病歷書寫的重要參考書籍。2008年於著手改版時，為使內容更充實，特邀請洪祖培教授加入編撰的行列，前後歷經3年的時間始克完成，2011年新版書出版時並將書名更改為《最新病歷記錄指引》。

洪祖培教授是臺大醫學院的名譽教授，也是臺灣神經醫學界的泰斗，一生致力於神經醫學的鑽研， 對神經醫學有卓越的貢獻，被稱為臺灣神經醫學的「祖師爺」。洪教授早年留學英國，其英文造詣非常高，因長年從事臨床教學工作，對病歷寫作尤有精深的研究，手邊累積了許多相關的教材，而他晚年最大的心願，就是能將這些寶貴資料彙編成書。有了洪教授教材的注入，使本書內容更加充實完整。讓我們印象深刻的是，此書在做第二版的編修作業時，洪教授當時年事已高，多次於住院中仍認真的做審閱的工作，他的求善求美與鞠躬盡瘁的精神是我們學習的最佳典範。現洪教授雖離開我們 (1926-2019)，但我們永遠感念他一生對我國病歷記錄品質提升的卓越貢獻。

本書由多位教授共同執筆撰寫，全書共分十個章節，第一、二章論述病歷的結構、病歷的功能與病歷的各種記錄系統；第三章至第五章為記錄的基本原則及英文病歷寫作重點；第六章由王亭貴、李秉穎、吳嘉峯、林峯盛、施景中、郭夢菲、梁蕙雯、黃宗正等八位教授共同撰寫，分別介紹外科、婦產、小兒、精神、復健、疼痛等特殊科的病歷記錄要點；第七章由譚慶鼎教授撰稿，主要敘述電子病歷的記錄； 第八章至第十章包括國際疾病分類系統、記錄的審查以及相關法規等。病歷記錄者若能精通這些記錄的原則及管理規範，並勤於習作，當能達事半功倍之效。書中有關疾病分類ICD-10-CM編碼，承彰化基督教醫院賴淑芬主任的確核，在此也特致予謝意。

本書係國內第一本本土化有關病歷書寫的參考書籍，可作為醫學、護理、健康產業管理等系所學生研讀的教本，亦可提供畢業後一般醫學訓練 (Post-Graduate Year, PGY) 、住院醫師、主治醫師、專科護理師等精進病歷書寫技巧的指引，進而提升全國病歷記錄的品質。本書內容雖力求完整，若有未臻周詳之處，尚祈各位醫界先進不吝指正！

編者 范碧玉 黃瑞仁 謹誌

2022.3.31

目錄

第一章　病歷的結構與功能／范碧玉

第一節■病歷的定義 001

一、病歷記錄與健康記錄 001

二、病歷記錄的形式 003

第二節■病歷的結構 004

一、病歷記錄的格式與內容 004

二、臨床資料 006

三、行政資料 007

第三節■病歷的功能 008

一、病人照護指引 008

二、診療溝通工具 008

三、業務文書具法律效力 009

四、教學研究重要教材 009

五、保險給付重要依據 009

六、臨床與醫政決策參考 010

第四節■書寫病歷的語言 010

一、病歷以熟悉的語言記錄 011

二、病歷中文化由醫學教育做起 011

三、病歷中文化VS病歷英文化 012

第五節■病歷記錄隱私 013

一、病歷資訊的核心價值 013

二、病歷記錄的隱私性 014

三、病人隱私保護 014

第六節■病歷排列順序 015

一、一般病歷排列原則 015

二、出院後病歷排列順序 018

三、病歷之合併及分冊 020

第二章　病歷記錄系統／范碧玉‧洪祖培

第一節■常見的病歷記錄系統 021

一、以資料來源為導向的病歷記錄 021

二、以問題為導向的病歷記錄 021

三、整合性的病歷記錄 022

四、開放式與結構式病歷記錄 022

第二節■POMR記錄特點 022

一、何謂「問題」 023

二、問題之歸併或分列 024

三、POMR的優點 025

第三節■POMR病歷記錄方法 025

一、資料庫 (Database) 026

二、問題清單 (Problem List) 027

三、初始計畫 (Initial Plan) 027

四、病程記錄 (Progress Note) 029

範例一：SOAP書寫範例 / 030

範例二：以PAP的方式書寫範例 / 032

五、流程圖表 (Flow Chart and Sheet) 032

第四節■POMR病歷記錄評估 033

一、記錄較花時間 033

二、重視病人每個問題 033

三、要有熱心醫師協助推動 033

四、從醫學院就要開始學習 034

第三章　病歷記錄主要內容／黃瑞仁‧洪祖培

第一節■門診記錄 035

一、病歷首頁 (Face Sheet) 035

二、初診記錄 (First Visit Record) 035

三、複診記錄 (Revisit Record) 037

第二節■急診病歷 038

一、急診記錄 (Emergency Record) 038

二、急診病歷記錄要點 (Essentials of Emergency Record) 040

第三節■住院病歷 (Inpatient Record) 041

一、住院病歷封面 (Red Sheet) 041

二、入院記錄 (Admission Note) 042

三、住院病程記錄 (Inpatient Progress Notes) 080

四、會診記錄 (Consultation Note) 087

五、侵入性檢查或處置記錄 (Invasive Procedure Record) 091

六、手術記錄 (Operation Note) 091

七、麻醉記錄 (Anesthesia Record) 091

八、同意書 (Informed Consent) 092

九、給藥記錄 (Medication Note) 092

十、抗生素使用 (Use of Antibiotics) 093

十一、醫囑單 (Orders) 093

十二、出院摘要 (Discharge Summary) 096

十三、生命徵象及病況流程表 (TPR Sheet, Graphic Chart) 102

十四、護理記錄 (Nurse Note) 102

第四章　病歷記錄原則／洪祖培

第一節■病歷記錄通則 105