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目錄：

CH1世界各地的居家醫療 張凱評、余尚儒 1

美國：多重保險人下的居家/在宅醫療/ 1

法國：悠久的出診歷史、居家住院蓬勃發展/ 2

巴西：家庭醫師計畫主導/ 4

澳洲：納入國家制度，成效卓著/ 4

加拿大：地方政府獨自支撐居家/在宅醫療/ 5

CH2台灣居家醫療發展背景、內涵與核心價值 余尚儒 9

前言/ 9

台灣居家醫療發展背景/ 10

主要先進國發展與現況/ 11

居家醫療的內涵 13

結語 14

CH3全民健保居家醫療照護制度之回顧與前瞻 李伯璋 15

台灣居家醫療照護推動歷程/ 15

有限居家醫療人力投入實質整合照護/ 18

建置醫療與長照轉介平台使服務銜接更流暢/ 20

開發「居家輕量藍牙APP」，減輕醫護人員負擔/ 20

居家醫療社區化為勢之所趨/ 21

CH4居家醫療與長期照顧體系協作 陳玉澤 23

前言：看見人的需要，而非疾病/ 23

整合照顧的全球趨勢/ 25

協作新契機—當長照2.0遇上居家醫療/ 28

未來整合照顧理想新藍圖/ 29

CH5居家的醫師訪視 張凱評 33

前言/ 33

居家的個案來源與特性/ 33

居家個案訪視前準備（Pre-Visit）/ 34

初訪快速辨識病人病況與評估（First Visit）/ 35

個案追蹤/ 37

後續資源連結/ 38

居家醫師在跨專業團隊中的角色/ 39

緊急訪視/ 39

總結/ 40

CH6醫院的居家醫療管理 施至遠 43

前言/ 43

無縫接軌的服務/ 43

跨專業協同照護/ 44

溝通文化的建立/ 45

從生到死的陪伴/ 45

總結/ 47

CH7居家的護理訪視－支持生命、生活和尊嚴的護理事業 黃雅萍 49

當居家護理所執行長的準備:從自身力培養、行政管理到員工管理/ 49

居家護理所的挑戰與實踐:洞察居家護理所的過去、未來以因應變遷/ 50

對相關法規的認識及運用:了解主要或常見問題、居家護理特殊照護群組七大技術/ 57

訂定感染管制作業:因時因地制宜處理方式/ 58

CH8居家物理治療 何靖雯、蘇信昌 59

前言/ 59

居家物理治療—急性後期照護/ 60

居家物理治療—長期照護/ 65

物理治療師與安寧照護/ 73

CH9居家職能治療 柯宏勳、莊博文、曾翊庭 77

什麼是職能治療？（Occupational Therapy）/ 77

活動(Activity) 與職能活動(Occupation) 的差別/ 77

居家（社區）模式的職能治療—從醫療復健到生活復能的轉換/ 78

什麼樣的狀況可以找職能治療？/ 79

服務的開始—職能評估/ 83

常見的服務介入：(1) 活動調整與設計/ 84

常見的服務介入：(2) 輔助用具的應用/ 86

常見的服務介入：(3) 環境改造/ 88

CH10居家的語言治療 王雪珮、黃竹均、楊婷伊、王良惠 93

語言治療是什麼？/ 94

台灣現行居家語言治療/吞嚥治療服務模式/ 97

語言治療師之長照2.0居家服務/ 98

CH11在宅醫療的藥事服務 李懿軒 103

前言/ 103

藥師在居家照顧服務的角色：藥物

治療對居家照顧的影響/ 104

居家藥事照護的內涵與策略：一包化服務、用藥配合度服務、餘藥檢核、判斷性服務及用藥整合性評估/ 105

居家病人的用藥指導：居家藥物磨粉、特殊劑型的用藥指導/ 111

生命末期的用藥管理：末期病人的藥物治療管理、管制藥品管理及用藥指導/ 112

台灣經驗多面向的居家藥師服務：從社區藥局繁星計劃、高診次計劃到居家醫療整合計畫為例/ 115

結語與未來展望/ 116

CH12居家呼吸醫療與照顧 楊玲玲 117

前言/ 117

居家呼吸照護給付的演進/ 117

長期呼吸照護相關疾病/ 120

居家呼吸照顧與復能/ 121

常見居家呼吸醫療輔具/ 128

結論/ 135

CH13居家營養支援 陳珮蓉 137

居家營養支援概念/ 137

居家營養狀況評估/ 140

常見慢性病營養問題與飲食調整/ 144

常見進食問題與營養支援/ 146

生命末期與舒適餵食/ 147

CH14居家的牙科支援 林易岳 149

前言/ 149

觀念篇：服務目標及對象/ 150

流程篇/ 153

實務篇/ 156

將來台灣居家醫療牙醫可能的推展/ 162

結語/ 166

CH15兒童居家醫療 楊千慧、呂立 169

兒童居家醫療簡介/ 169

兒童居家醫療人數與常見疾病/ 172

特殊照護需求兒童的特性/ 175

特殊照護需求兒童居家醫療與生活

照顧要素/ 176

兒童居家醫療中的跨專業團隊支持/ 177

兒童居家醫療實務/ 178

結語/ 184

CH16從事居家醫療的專業應該要知道老年醫學臨床實務的範疇 白惠文 187

周全性老年評估 (Comprehensive Geriatric Assessment) / 187

多重用藥 (Polypharmacy) / 189

衰弱 (Frailty)與肌少症 (Sarcopenia) / 191

認知症及其心理行為問題 (Dementia with Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia) / 192

心臟衰竭 (Congestive Heart Failure) / 194

慢性阻塞性肺病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) / 196

慢性腎病 (Chronic Kidney Disease) / 197

CH17居家的中醫服務 陳乾原 201

前言/ 201

中醫診療的特點與常見居家醫療疾病與症狀的中醫診治/ 202

中醫介入居家醫療的時機/ 203

居家醫療中西醫整合的可行性/ 204

結語與未來展望/ 204

CH18個案管理 林治萱 207

前言/ 207

結語/ 220

CH19居家醫療的社工支援 林玉琴、成淑貞、蔡慧貞 221

案例一：社工尊重獨居長者自主決定，與居家醫療密切合作，順利完成在家善終心願/ 223

案例二：並不是每一名居家醫療的個案與家庭照顧支持系統都能與團隊配合/ 224

案例三：居家醫療的價值及意義，在於可以提供有層次的照顧，社會工作的價值及意義，在於快速的促成專業連攜，能讓家屬及個案在宅安老及善終/ 226

案例四：居家醫療團隊需要社工具有敏捷的行動力，啟動連攜樞紐/ 227

案例五：社工在醫療團隊間搭起暢通的溝通管道及協調方法/ 228

案例六：社工需要看見全家的家庭功能，協助家庭成員面對自己的情緒/ 229

案例七：雙社工合力翻轉照顧新思維，機構住宿也可以善終/ 230

結語/ 231

CH20居家服務與居家醫療的協作 林依瑩、梁娟娟、傅華國 235

居家服務模式的演變/ 235

案例分析與探討：氣切個案返家照顧/ 238

未來展望/ 249

CH21居家緩和醫療 張賢政 251

前言/ 251

緩和醫療與居家緩和醫療/ 251

居家緩和醫療實務/ 253

結語/ 265

CH22如何撰寫醫師意見書 張欽凱 267

前言/ 267

原則/ 267

撰寫醫師意見書的詳細步驟/ 268

結語/ 272

CH23居家慢性病管理 鄭維理 277